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在肾移植患者中管理乳腺癌:一个独特的困境

<p>通过自我,迈克尔;邓恩,欧内斯特;考克斯,约翰; Brinker,Karl免疫抑制的改善增加了移植受者的患者和移植物存活率因此,乳腺癌等肿瘤过程的风险更大</p><p>这一人群的治疗因必要的免疫抑制,血管通路和移植移植物而变得复杂</p><p>一般外科医生可能期望在社区环境中遇到更多这些复杂的患者我们试图评估肾移植患者的乳腺癌手术治疗医院和私人医生的记录被查询以确定肾或胰/肾移植后患乳腺癌的患者对人口统计学,乳腺癌类型和治疗,透析途径和并发症的位置进行了回顾从1994年6月1日至2004年5月31日,确定了14名患者,其中8名患者进行了手术治疗</p><p>所有患者均接受了手术干预10名患者接受了辅助治疗治疗三有乐趣移植并选择不停止免疫治疗的移植风险然而,没有接受过化疗的移植功能的患者发生器官衰竭移植后的乳腺癌造成了一个独特的困境移植器官衰竭的威胁是这些患者的主要关注点并且经常取代辅助治疗截至2001年,有超过700万美国成年人患有肾功能下降1同年,15,331例接受肾移植治疗终末期肾病2这比1988年进行的9,655例移植大大增加免疫抑制治疗继续延长这些受试者的寿命逻辑上,诱导和自然发生的肿瘤的发病率将随着这一群体患者的增长而升级</p><p>对于乳腺癌这样的癌症来说,就像接近40%的移植患者一样是女性3在移植手术中治疗乳腺癌人群因免疫抑制,透析途径和移植移植而变得复杂普通外科医生可能会在社区环境中遇到更多这些复杂的病人</p><p>然而,关于这种复杂疾病过程的手术治疗的信息有限我们试图评估这种独特的困境</p><p>肾移植患者乳腺癌的治疗方法和方法本研究回顾性分析了所有接受肾脏或肾脏/胰腺移植手术的患者的数据,这些患者在德克萨斯州达拉斯市的一家社区医院Methodist Health System和在1994年6月1日至2004年6月30日期间,查询私人医生记录以确定那些新诊断的乳腺癌患者</p><p>这些图表进行了人口统计学,乳腺癌类型,医疗和手术治疗,透析方法和获取途径,移植免疫抑制类型和并发症结果方法ist Health System于1981年开始移植计划从成立到2004年6月,共进行了1,944例肾脏和129例肾脏/胰腺移植手术</p><p>在10年的研究期间,共有741例移植手术,其中14例患者患有乳腺癌</p><p>表1显示平均年龄为542岁从移植到乳腺癌诊断的平均时间为829年(08至163岁)14例患者在研究或移植前均未患乳腺癌患者随访平均而言,诊断后335年(05至87岁)表1患者特征在诊断其乳腺癌时,8名肾移植患者具有功能性移植这两种肾/胰腺联合移植患者均具有继续功能</p><p>胰腺移植然而,一名患者由于慢性排斥而失去了肾脏成分剩余的患者,所有患者都接受了血液透析治疗原发性器官功能衰竭两名患者原位导管癌在12名患者中发现了侵袭性疾病:5名患者出现I期疾病;五个人有第二阶段;两个人患有IV期疾病所有患者均接受了某种形式的手术干预</p><p>大多数情况下,进行了I级和II级结节切除的改良根治性乳房切除术(MRM) MRM组内的两个人最初接受了推定原位疾病的肿块切除术后随后在初始标本内发现浸润性癌后完成乳房切除术和淋巴结清扫术由于先前的腋窝切除血管通路或外科医生偏好,未提供前哨淋巴结活检此外,许多患者在使用前哨淋巴结活检技术之前出现没有人注意到有严重的伤口并发症</p><p>淋巴结手术后进入移植物的功能是一个问题</p><p>两名患者在节点解剖的同侧进行了功能性移植一这些个体以流量减少的形式发生了通路功能障碍这是适合经皮扩张的,在结节手术后没有进行同侧移植物放置研究组中没有患者发生上肢淋巴水肿辅助治疗是通过病例呈现给患者的</p><p>案例基础六个人中的五个选择乳房保护(即乳房肿瘤切除术)单独接受放射治疗其余患者在治疗过程中有所不同1例IV期患者仅接受化疗4例患者合并化放疗2例为局部晚期癌症,1例为转移性疾病,一,复发性疾病5例接受化疗的患者在治疗后未发生移植失败或肾功能不全;然而,一名患者在治疗时已经预先存在移植失败并最终死于转移性癌</p><p>其余4名患者均未接受任何辅助治疗</p><p>其中有先前曾接受过放射治疗的霍奇金病史她的乳腺癌发现于第一阶段和她选择了一个MRM另一个是患有I期乳头状癌的男性患者,接受了简单的乳房切除术</p><p>一名患者患有II期癌症并接受了乳房肿瘤切除术和腋窝淋巴结清扫术后由于边缘不足而完成乳房切除术一名患者有一个狼疮病史,并没有被认为是放射治疗的候选人她被发现,在推定原位疾病的乳房肿瘤切除术后,患有I期癌症她接受了MRM治疗并且接受了7名患者的辅助他莫昔芬治疗未接受化疗的癌症,上面列出了4例患有局部疾病的3例患者接受了辅助放疗治疗py和被提供辅助化疗,但选择不接受治疗这些患者表示担心停止或减少免疫抑制和后续移植功能障碍的可能性这些患者在随访期间没有发生复发关于激素治疗,给予他莫昔芬8例患者和来曲唑治疗1例总共有2例死亡1例患者死于脓毒症 - 独立于乳腺癌治疗 - 导致肺功能衰竭其他死亡发生于继发于转移性癌她代表研究期间该组内的单一复发此外,没有患者出现移植功能不全或失败讨论移植患者乳腺癌的诊断混淆了已经很复杂的临床表现许多问题都提出来,很少有临床数据可以指导管理移植患者患乳腺癌的风险更大</p><p>免疫抑制会在多大程度上增加患者患乳腺癌的风险</p><p>一旦诊断出乳腺癌,对免疫抑制的最佳管理是什么</p><p>如何将全身辅助治疗纳入该人群,治疗移植物功能的后果是什么</p><p>关于血液透析患者血管通路需求,腋窝管理的方法是什么</p><p>移植患者的乳腺癌风险在作者之间存在争议在一项机构研究中,Agraharkar等人发现,与一般人群相比,该患者群体中乳腺癌的相对风险大约为07,他的研究结果与其他人一致</p><p>研究,包括来自辛辛那提移植肿瘤登记处5 Kasiske的研究,在一篇类似的文章中,同意相对风险并不显着(女性为082,男性为188)6然而,他继续比较移植后的癌症发病率</p><p>非移植患者的 这项研究表明,与普通公众相比,移植女性第一年乳腺癌发病率增加了近三倍(343 / 100,000 vs 134 / 100,000)</p><p>然后发病率在第2,262 / 100,000年和第3年减少144 / 100,000男性移植人群发病率与女性相比,每10万患者年的3年增长率从基线分别为15至68,155和60,虽然风险可能不会显着增加,但肯定存在倾向随着存活移植患者总数的增加,更多的乳腺癌在本研究中,我们在741例移植手术中发现14例乳腺癌,发病率为19%但是,我们目前36个月的患者存活率为94%,因此给予未来患病率较高的可能性免疫抑制疗法与某些恶性肿瘤的发展之间存在着一定的联系7,8这些与滑雪有很大关系n癌症主要是由于免疫抑制对DNA链和DNA修复机制的影响另外,病毒感染如Epstein-Barr与移植后淋巴瘤的增殖有关9这些联系尚未证实是这种情况乳腺癌10一些研究表明抑制免疫监视可能有助于对比11,相比之下,其他作者认为免疫抑制可能对乳腺癌有保护作用12斯图尔特认为逆转录病毒相关乳腺癌是由免疫机制促进的,因此在癌前期免疫抑制阶段减少了转化为癌症他随后审查了25,000名11岁以上的免疫抑制妇女,发现了86例原发性乳腺癌,这与预期的113例病例形成对比反过来,相对风险在移植后第一年减少到049,然后增加在随后的几年中到084然而,这些结果可能是严格筛查计划的结果,这是移植过程的一部分,因此,不包括移植过程中的高风险患者13我们的机构有一项政策,即对所有女性患者进行乳房X光检查,并在成功治疗后进行必要的3年等待期</p><p>良好的预后,局部乳腺癌这反映在移植人群中乳腺癌数量相对较少,移植后平均诊断时间为829年免疫抑制管理一旦确诊为癌症,也是一个值得关注的领域由于几乎没有可用于指导决定的数据据报道,减少或停止免疫抑制与淋巴组织增生过程和卡波西肉瘤的缓解有关;然而,在实体肿瘤患者中减少免疫抑制的治疗益处的数据是轶事在我们的系列中,免疫抑制的管理是根据每个患者的情况量身定制的</p><p>在所有患有全身化疗的患者中,免疫抑制被改变或减少以试图限制血液抑制和药物毒性一些患者抵制这些建议,希望保留移植器官功能超过所有其他目标这些患者选择不考虑任何乳腺癌治疗,需要调整其免疫抑制</p><p>很大程度上,免疫抑制不是选择适当管理的问题我们的乳腺癌患者一些作者不建议在实体瘤治疗期间停止免疫抑制14一些从业者宁愿减少或暂时停止免疫抑制15有相对较少的研究概述了化疗的安全性或有效性</p><p>移植人群中的gimens如上述研究所述,最初认为停止免疫治疗会导致肿瘤消退这种策略已被建议用于治疗恶性淋巴增殖性疾病的移植患者在我们的研究中,化疗的使用在四个中的三个中具有功能性移植物的患者不会导致排斥或功能障碍,这可能是由于在治疗期间继续免疫抑制这一事实在这些患者的随访期间没有发现复发 有趣的是,由于担心免疫抑制减少,这一组与拒绝化疗的两名患者有非常相似的结果</p><p>然而,这项研究的有限组大小排除了对此问题的统计学上显着的结论</p><p>建议将免疫抑制患者作为非免疫抑制患者进行治疗</p><p>肿瘤的病例,如乳房的病例进一步的研究表明,特定的治疗 - 包括化学疗法,手术或放射治疗 - 用于治疗实体器官癌症16在我们的限制性研究中,似乎不需要功能性透析通路移植物在淋巴结手术后更换我们研究中的相关患者有轻微的并发症,不能直接归因于I和II级腋窝淋巴结清扫因此,外科医生应该继续接近透析通路,就像那些没有腋窝手术的患者一样</p><p>前哨淋巴结活检也需要进一步评估这个患者人群在整个研究期间没有使用这个过程的主要问题是由于腋窝的后期改变所致的准确性这可能来自腋窝的侧枝形成或炎症反应</p><p>总之,这个独特的问题产生了显着的困境获得咨询的信息相对较少,而且该领域的大部分工作来自肾脏方面Zeier和Morath,在各自的文章中,定义了移植后恶性肿瘤的患病率和发病机制17,18然而,对手术治疗的讨论大多被忽视在评估我们的研究结果时,似乎不需要改变移植人群中乳腺癌的手术方法</p><p>这些患者在咨询治疗方案方面提出了挑战</p><p>高度重视维护移植功能,甚至改变st由于移植物丢失的威胁经常取代辅助治疗,因此最好的方法是手术,肾脏病学和肿瘤学学科的共同努力我们建议外科医生继续接受原发性癌症治疗正常人群患者应该考虑前哨淋巴结评估的方法当然需要进一步研究该人群中乳腺癌的管理参考文献1国家肾脏基金会K / DOQI慢性肾病临床实践指南:评估,分类和分层Am J Kidney Dis 2002; 39:S1-S266 2美国肾脏数据系统USRDS 2003年度数据报告Bethesda,MD:国立糖尿病与消化和肾脏疾病研究所,美国国立卫生研究院(NIH),DHHS, 2003可在wwwusrdsorg获取3美国肾脏数据系统USRDS 2003年度数据报告Bethesda,MD:National In糖尿病与消化和肾脏疾病研究所,美国国立卫生研究院(NIH),DHHS,2003可在wwwusrdsorg 4 Agraharkar ML,Cinclair RD,Kuo YF等获得肾移植患者长期免疫抑制的恶性风险Kidney Int 2004 ; 66:383-9 5 Penn I Posttransplant malignancies Transplant Proc 1999; 31:1260-2 6 Kasiske BL,Snyder JJ,Gilbertson DT,Wang C在美国进行肾移植后的癌症Am J Transplant 2004; 4:905-13 7 Bustami RT,Ojo AO,Wolfe RA,et al Immunosuppresion和尸体移植后恶性肿瘤在尸体第一次肾移植受者中的风险Am J Transplant 2004; 4:87-3 8 Chapman JR,Webster AC Cancer after肾移植:下一个挑战Am J Transplant 2004; 4:841-2 9 Holmes RD,Sokol RJ Epstein-Barr病毒和移植后淋巴增生性疾病Pediatr Transplant 2002; 6:456-64 10 Campbell A,Moazami N,Ditkoff BA,et早期心脏和肺移植患者的慢性免疫抑制对乳腺病变发展的短期结果J Surg Res 1998; 78:27-30 11 Bustami RT,Ojo AO,Wolfe RA等,免疫抑制和后风险在尸体第一次肾移植受者中移植恶性肿瘤Am J Transplant 2004; 4:87-3 12 Stewart T,Tsai SC,Grayson H,等在器官移植后慢性免疫抑制的女性乳腺癌发病率Lancet 1995; 346:796 -8 13 Weiss NS 肾移植或心脏移植后患乳腺癌的风险Lancet 1995; 346:1422 14 Ondrus D,Pribylincova V,Breza J,et al长期免疫抑制治疗的肾移植受者肿瘤的发生率Int Urol Nephrol 1999; 31:417- 22 15 Penn I移植后发生肿瘤的发生率和治疗J Heart Lung Transplant 1993; 12:8328-36 16 Zeier M,Hartschuh W,Wiesel M,等Malignancy after renal transplantation Am J Kidney Dis 2002; 39:E5 17 Morath C,Mueller M,Goldschmidt H,et al Malignancy in renal transplantation J Am Soc Nephrol 2004; 15:1582-8 18 Zeier M,Hartschuh W,Wiesel M,et al Malignancy after renal transplantation Am J Kidney Dis 2002; 39:E5 MICHAEL SELF,MD,ERNEST DUNN,MD,* JOHN COX,DO,[dagger ] KARL BRINKER,[双匕首]来自*外科,[匕首]肿瘤科和[双匕首]肾病学,达拉斯,达拉斯,德克萨斯州卫理公会医院在美国外科医师学会年会的北德克萨斯分会上发表,达拉斯,德克萨斯州,2005年2月26日地址通信和转载请求Ernest Dunn,医学博士,邮政信箱655999,达拉斯,

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