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躯体形式障碍青少年的生物心理社会方法

<p>根据Kreipe的说法,Richard E躯体形式障碍构成了精神疾病诊断和统计手册第四版(DSM-IV)中的一组疾病,它们有两个共同特征:(1)表明有医疗状况的身体(躯体)症状,但这并未完全通过医学或精神障碍或某种物质的直接影响来解释,以及(2)症状“必须在社会,职业或其他功能区域引起临床上显着的痛苦或损害”[1]因为症状的物理性质,躯体形式障碍更可能呈现给初级保健提供者或医学专家而不是心理健康提供者</p><p>此类别包括六种不同的诊断:躯体化障碍,未分化的躯体形式障碍,转换障碍,疼痛障碍,疑病症,和身体变形障碍人为障碍和装病可能会出现类似的症状,并且通常被认为是差异性诊断在DSM-IV中,每个都被置于一个单独的类别中</p><p>在临床实践中,与躯体形式障碍相关的精神症状通常被青少年患者及其父母认为是身体疾病的结果,而医生倾向于解释潜在的引起症状的精神健康问题躯体症状对试图区分物理来源和精神病源的医疗服务提供者提出了挑战,不仅因为这两个领域具有不可分割的互动性,而且因为经常以此为指导的诊断检查沿着一条通向所有相关方(青少年患者,他们的父母和他们的医生)的冲突和不满的道路前进的青少年在诊断和治疗与精神功能障碍相关的躯体症状方面面临特殊挑战通常,生命的第二个十年其特征是生物,心理和社会方面的重大变化omains,模糊功能和功能障碍之间的区别青少年的初级和专业护理提供者认识到所有青少年在这些领域之间的重要相互作用,但可能无法应对当心理问题上升到精神病学水平时患者所面临的挑战躯体形式障碍的诊断正如Spratt和DeMaso [2]所指出的,躯体形式障碍代表了躯体症状连续体的极端结局(另一端是经常出现的病因不明的轻度和自限性症状)对初级保健医生提出疑难诊断困境,甚至更困难的治疗障碍增加了难度,在被告知没有发现医疗/外科疾病并且症状无法通过医学诊断完全解释后,青少年或他们的父母可能继续寻求重复的医疗/手术评估和治疗本文讨论常用诊断类别和治疗策略的缺点,在生物心理社会方法的优势背景下与躯体形式障碍相抵消它还包括评估和治疗有躯体症状的青少年的初级保健提供者的实用建议和临床珍珠症状根据躯体形态谱中目前的DSM-IV诊断算法的描述,描述了一种将生物心理社会方法应用于青少年的替代方法,通过提供可应用于所有青少年的策略,无论其症状如何,本文提出一种方法,对于有精神问题的青少年的诊断和管理特别有用,有或没有躯体症状以下每种情况都代表了一个实际案例,该案例在课程的某些时候被提交给作者进行青少年医学咨询躯体形式疾病他们强调了这些具有挑战性的条件管理中的一些潜在缺陷,并用于强调生物心理社会方法对本期所解决的所有条件的价值</p><p>案例情景一名16岁的女孩曾经由眼科医生,过敏症专家和耳鼻喉科医生评估,由于头痛无法让她无法定期上学,神经科医生住进了医院</p><p> 她有腹痛,呕吐和腹泻的病史,归因于“食物过敏”;慢性疲劳和风湿性症状归因于“纤维肌痛”;由于“肋软骨炎”而导致的经常性胸痛这位青少年医学顾问回到患者的房间,因为她被送去重复脑电图(EEG),现在有了鼻咽导线她的母亲转向他并说“我希望他们找到事情......“一名12岁的男孩在踢足球时”癫痫发作“4个月前开始治疗哮喘,但他的喘息脑电图视频监测没有改善是正常的,肺功能测试显示吸气量与吸气有关扁平,这是声带功能障碍的特征一名15岁的女孩接受了慢性中度胃痛的评估</p><p>经过广泛的住院检查,她被转到大学医院,在那里重复检查仍然正常,内镜检查未能确定她的疼痛原因青少年医学咨询显示,她疏远的父亲最近再婚,并在她的学校任教他没有她在住院期间对她进行了调查,但在腹痛患病时对他的继女表现出很大的关注</p><p>患者形容自己“比同学更成熟”,并且作为“戏剧女王”常规门诊就诊与青少年医学专家一起使用一种体欲导向的认知行为方法,以缓解和解决持续的家庭冲突,导致逐步改善两年后,她向急性下腹部疼痛的初级保健医生提出由于她的躯体形式疼痛病史,他专注于压力源和据悉,她没有解决与家人的冲突,但是她打算搬到纽约市成为一名女演员</p><p>她腹部的轻微触诊显示出温柔,但她似乎对身体检查“过度反应”她被开了抗酸剂,并且被推荐从事家庭关系工作五天后,她向紧急事故处提交了申请由于疼痛恶化,当进行骨盆检查时,来自破裂的输卵管积水的75毫升脓液从她的后阴道穹窿中自发排出一名17岁的男孩被评估为夜间恶化的复发性腰痛,但反应迅速他是一个着名的scholarathlete,来自一个乡村小镇,他被压力感到“不知所措”是一个没有胜利的足球队的最佳球员,他向他的医生提到,有一个“借口”不要在团队中他说,“你能给我一个借口吗,Doc</p><p>开玩笑说“他因为疼痛而感到困难,并且”我心中的所有事情都在发生“脊柱的体格检查和标准X线片并不显着;由于抑郁和焦虑的症状,氟西汀被添加到布洛芬当疼痛没有改善时,他被转介到青少年医学专家咨询由于他的病史,首先获得了CT扫描,其中发现了疑似小椎骨骨质瘤去除后,他的疼痛没有恢复,但他继续努力应对压力,并表示他的疼痛不是“全在脑子里”,因为他认为当处方使用氟西汀时诊断躯体形式谱系障碍的潜在缺陷青少年精神疾病诊断和统计手册的局限性,躯体形式障碍的第四版适用于精神疾病的分类方案,DSM,现在是第四版,由美国精神病学协会出版,突出了特征或独特的特征</p><p>各种心理健康诊断 Mayou及其同事[3]最近得出结论认为“现有的躯体形式障碍类别可能被视为失败”,因为(1)术语对于患者来说是不可接受的,因为将症状解释为仅仅是躯体形式的精神障碍会引起对真实性的质疑</p><p>他们的苦难; (2)将症状分为反映疾病或源于心理因素的症状在理论上是有问题的,与不能分散身心问题和反治疗的文化不相容; (3)躯体形式障碍不形成连贯的类别,并与其他包括躯体症状的精神障碍(如抑郁,焦虑)重叠; (4)医学状况排除标准是模糊的 - 患者可以被指定为轴III(肠易激综合征)和轴I(未分化的躯体形式障碍或疼痛障碍)诊断相同的躯体症状此外,DSM-IV有局限性适用于患有躯体形式障碍的青少年,因为许多初级保健提供者不熟悉正式精神病诊断评估的复杂性和微妙之处以及五个DSM“轴”的应用(I =精神障碍; II =人格障碍和精神障碍延迟; III =身体状况和障碍; IV =社会心理和环境因素; V =全球评估功能)此外,大多数青少年不符合完整标准阈值,但属于“未分化”或“未特别指定”的特异性水平在诊断类别中最后,某些条件(例如,躯体化障碍)的诊断标准是针对成年人的虽然青少年的初级保健,儿童和青少年版诊断和统计手册明确确定了躯体症状模式,但为了应对DSM-IV中的这些和其他局限性,美国儿科学会于1996年出版了一份配套文件</p><p>初级保健诊断和统计手册(DSM-PC),儿童和青少年版考虑到pdiatrie初级保健中考虑的发育问题[4]关于躯体化和其他与情绪问题有某种关系的症状,这种分类方案的主要优点是为有症状的患者创建两个等级亚阈值类别:那些不干扰日常功能,但可能受益于干预(躯体投诉变异V6549),以及导致痛苦或损害(体细胞投诉问题V403)正式的DSM-IV标准保留在DSM-PC中对于最有症状的患者一些健康保险公司不报销仅标有“V代码”的访问,尽管这样做的认可可以在避免不必要的诊断测试中节省大量成本因此,DSM-IV仍然是标准在实践和研究中最常用的编码系统;然而,严格遵守DSM-IV中的任何标准可能会在临床上适得其反</p><p>正如莫里森所指出的那样[5],“诊断不是由标准决定的;诊断由临床医生决定,他们使用标准作为指导“精神障碍的诊断和统计手册,躯体形式障碍的第四版诊断算法:每一步的潜在问题排除潜在的医疗条件躯体形式障碍的诊断算法的第一步是在DSM-IV [1]中提出的是排除可能解释症状的潜在医学病症</p><p>这通常涉及诊断测试,其中可能包括:(1)血液,尿液,粪便或脊髓液的分析; (2)通过超声,X光片,CT或MRI进行间接成像; (3)通过内窥镜或腹腔镜直接成像内脏器官;或(4)与心脏功能(例如心电图或超声心动图),肺(例如肺功能测试),脑(例如EEG),新陈代谢(例如呼吸氢)或其他目标有关的程序</p><p>症状提示当出现症状没有通过病史或体检考虑时,医生可能会进行一系列测试,其中一些测试将无法提供信息,无需“完成”并让他们放心,或作出回应患者或父母的压力“找出问题所在“因为诊断测试对检测病理学很少有100%的敏感性,一些残余不确定性仍然存在负面结果由于假阳性,执行的测试越多,检测到某些”异常“的可能性就越大</p><p>策略可以满足个体医生所需的诊断确定性水平,即医疗条件已被“排除”,一系列负面测试可能导致青少年或父母要求或要求进行额外测试通常,这些消费者到达办公室访问从互联网上收集到的错误信息有时需要进行不寻常的测试,例如检测与“酵母过度生长”相关的“生态失调”,这是通过存在未知重要性的抗体来诊断的</p><p>这些信息是营利性实体(以“com”结尾的网址)因此,在实践中,医生通常是面对诊断测试的两难困境,而不是澄清“错误”一方面,“缺乏证据不构成缺席证据”相反,异常发现(如胆结石)的存在并不一定对症状(腹痛)的解释,并且医学诊断的存在可能会分散注意力并导致精神疾病无法识别因此,“正常”的发现可能无法让人放心,因为它们被青少年解释为“我的医生认为没有什么是错的“或”症状都在我的头脑中“(例如,患有骨样骨瘤的男孩)如果医生跟踪有关阴性检测结果的报告(”好消息,一切都很正常“),尤其如此关于可能引起症状的潜在压力或情绪问题当医生报告阴性测试结果然后查询压力时,可以合理地推断出线性因果关系它是可以理解的是,为什么青少年可能会认为医生认为症状是“伪造”,这是由于“情绪不稳定”,或者习惯于“注意”因此,当青少年患者或他们的父母在他们了解时感到失望“正常”测试结果,原因可能是医源性当诊断测试之前有一个声明,例如“我们将做一些测试以查看错误”,这意味着测试将导致诊断从患者的角度来看,正常检查意味着诊断仍然未知且预后不确定,因此合乎逻辑的下一步将是获得更多检测阴性检测结果也令人痛苦,因为青少年可能会推断,如果没有阳性检测,就不会有任何有效的治疗和症状可能会无限期地持续这只会加剧症状引起的痛苦</p><p>案例中这位16岁的女孩就是这种情况enarios,已经建立了身体症状的模式,这种模式在躯体化障碍的道路上很好如果医生表示没有进一步的研究表明因为“到目前为止一切正常”,患者或父母经常会因为严重程度而变得怨恨症状往往不被医生认为是同样的,同样,当患者听到“我没办法为你做什么”这样的陈述时,可能会有一种遗弃感,“你只需学习与生活在一起它“或者”,你需要看一位精神科医生,因为我身体上找不到任何问题“这些是患者与医生之间关系发生裂痕的其他方式获得更多的测试可能会暂时弥补这个裂痕,但是当更多的时候测试结果被归还,恶性循环已经开始运动一些从业者认为,进行“太多”测试只能强化医学c的信念“存在疾病”的存在,“没有进行足够的测试”可能向青少年或父母表明症状没有得到认真对待,这往往导致“医生购物”患有躯体形式障碍的患者的医疗护理需要艺术与科学的平衡有助于避免一些陷阱非自愿与自愿(故意)症状DSM-IV诊断算法的第二步是确定青少年是否故意产生症状 这一步骤的目的是区分躯体形式障碍与人为障碍(Munchausen综合征)或装病,其中症状是故意产生的,分别承担生病的作用或某些外在的收益,尽管躯体形式障碍的特点是症状不是在自愿控制下,试图确定症状是否有意产生,往往会在临床实践中起反作用;它破坏了医生和青少年患者之间治疗伙伴关系所需要的信任</p><p>此外,几乎不可能确定症状是否被假装;试图这样做被推断为医生认为正在产生症状以避免某些消极(主要收益),获得某些积极的(二次获得),注意力,或因为心理疾病i如果青少年认为他/她医生认为他/她可能“伪造”,治疗联盟的形成极其困难在实践中,在评估的早期阶段将症状识别为在自愿控制下几乎没有临床优势临床算法的任何一方呈现滑坡不是故意产生症状的青少年会受到冒犯而进一步遭受痛苦,因为他们不相信,或者更糟,被认为是“疯狂”;故意产生症状的青少年可能会变得愤怒,或升级或改变他们的症状这种动态往往会引起医生的怀疑(怀疑被欺骗)和患者的防御(因为不被相信)此外,它可以导致父母分裂,如果父母/继父母认为青少年是“弥补”症状,而另一方父母/继父母认为医生“错过”医疗条件这样的情况就是12年案例场景中的男孩因为在视频脑电图执行之前怀疑有转换障碍,所以在疾病的早期就获得了青少年医学咨询,并且正常的脑电图被解释为安心另外,因为转换障碍的阳性诊断做了,哮喘的诊断也被重新考虑,并改为声带功能障碍,基于吸气流量 - 体积循环因为在这个过程中,他的母亲和父亲在治疗方法上是统一的</p><p>当然,如果人们对人为障碍的诊断有所了解,重要的是要证实来自众多来源的数据,而不是直接面对青少年或父母,直到确认数据为止</p><p>已经获得了产生症状或症状以承担生病的作用 - 无论是青少年还是代理人 - 可能与重大伤害相关,包括死亡,并且总是代表重大的精神疾病必须谨慎对待,不应该避免由未解决的冲突或压力引起的症状DSM-IV诊断算法的第三步是确定无意识,未解决的冲突或压力是否与症状模式有关在转换障碍,压力或未解决的冲突中无法有意识地处理水平被解释为淹没在意识水平之下,但是出现(被转化为)体细胞 - 通常是神经系统症状因此,症状通常具有象征意义,并反映出“模型”[6]经典地,可以识别出初级和次级收益,这些收益代表青少年正在避免和正在接近的事物</p><p>回避方法动态并不是唯一的转换动力学,但它提供稳态平衡,允许青少年避免压力源或未解决的冲突(主要)和接近某些理想的东西,如注意力(次要)与DSM-IV算法中的其他元素一样,这个标准很难在临床上应用,因为尚不清楚人们如何确定心理因素是否与病理学上的躯体症状相关</p><p>类似于试图确定是否故意产生症状的困境,制定明确的原因几乎没有优势 - 转化或疼痛障碍中情绪困扰与身体症状之间的联系 认识到所提议的动态反映了由于压力或冲突而出现的躯体症状,这些症状无法在意识层面上进行处理,因此在症状评估期间将这些问题用于有意识的意识在临床上是无用的且可能是反治疗的</p><p>治疗旨在帮助青少年解决冲突或发展替代应对技巧,并深入了解未来的问题如何导致他们的身体不正常运作只指出躯体症状和情绪困扰之间联系的医生不会使受影响的青少年有能力处理潜在的问题同样地,存在显着的压力或未解决的冲突并不一定意味着症状与因果关系一定虽然17岁的案例情景已经承认不能很好地应对应该引起注意的生活压力因素,但他们的存在导致他的医生错过了骨样骨瘤的症状Th有关躯体形式疼痛病史的15岁女孩歪曲了她的医生,并排除了间隔病史和体格检查,导致她的盆腔炎被忽视了躯体形式障碍的生物医学模型的失败面临所有这些问题可以理解的是,Silber和Pao [7]指出,许多临床医生对于症状的冲击感到困惑,因为照顾患者“不是真正生病”所花费的时间而感到烦恼,或者对永无止境的患者感到沮丧经常性的投诉“法布雷加[8]强调,西方医学所支持的生物医学范式是造成这种情况的部分原因,因为它可以减少患者的主观痛苦和对客观疾病和病理生理过程的损害,只有在生物物理或化学过程方面才能理解</p><p>这些疾病的患病率增加了对临床医生的挑战在初级保健中常见的是躯体疾病[9-13 ]</p><p>复发性腹痛占儿科诊室就诊率的5%,10%的青少年报告出现头痛,恶心,胸痛或疲劳[7]</p><p>一些青少年窒息有共存的精神病理学,家庭冲突,学校缺勤和更多的使用健康和心理健康服务[14],以及情绪问题[15,16]和成年后期持续的身体症状[17],这使情况复杂化因此,诊断和治疗需要不同的范例生物心理社会方法提供了许多关于青少年及其家庭躯体化的优势青少年医学中的生物心理社会方法Engel [18]在1977年的科学杂志[18]的一篇具有里程碑意义的文章中提出,生物心理社会方法提供了一种融合现有的,以及新兴的和新的领域(如心理神经免疫学),更好地解释了卫生保健机构可能出现的所有症状的原因和治疗方法传统的二元方法,其中疾病被分为两个领域:身体或心灵(图1)因此,它“补充和丰富了生物医学的发现,而不是破坏它们”[19]生物心理社会模型的核心是欣赏连续的等级自然系统,它总是在患者的症状体验中随时互动Engel指出“每个层次结构代表一个有组织的动态整体(具有)与该组织水平不同的品质和关系</p><p>方法和规则适合于研究和理解细胞作为细胞应用于人或家庭作为家庭的研究“[19]此外,”每个系统作为一个整体有其独特的特点和动力学;作为一个部分,它是更高层次系统的一个组成部分“[20];然而,“细胞和人都不能完全表征为动态系统,而没有表征它所属的大系统(环境)”[20]因此,“以系统层次为指导,医生从一开始就考虑系统水平方面的所有信息,以及每个级别数据对患者进一步研究和护理的可能相关性和有用性“[20] 在实践中,Frankel及其同事[21]指出,“从诊断到治疗的各个方面的全面理解取决于对与疾病和疾病相关的线性和非线性过程的认识”图1生物心理社会模型(来自Engel GL临床应用生物心理社会模型Am J Psychiatry 1980; 137:537;经许可)另一个对文献的重要贡献是医学选择,医学机会,一本由Bursztajn及其同事[22]于1981年出版的书,该书基于事实上,医学实践不可避免地涉及概率和不确定性医生处理不确定性的方式会增加痛苦或促进愈合尽管通常被认为是独特和独立的主观领域(例如,患者报告的病史,症状)和客观领域(例如,体格检查,实验室检查结果)在这一观点上是连续和互动的,如Cassell [23]所指出的那样无论诊断或潜在的情绪问题“患者没有选择权,也没有兴趣,客观地将事情与疾病联系起来”,尽管诊断过程传统上始于历史,但他也指出“服用”历史是不可避免的,实际上是信息的交换“[23]因此,跨系统关系,信任和治疗伙伴关系的问题成为青少年和家庭正在经历的痛苦以及愈合过程的核心</p><p>青少年“精神病”问题,不仅是因为痛苦具有内在的主观性质,而且因为精神病诊断在许多文化中往往被高度污名化在精神病诊断中,可能没有更大的无意伤害风险 - 以及潜力为了做好 - 而不是在躯体形式障碍中本文其余部分的重点在于la最近出现的生物精神病学,其重点是神经递质和神经回路,也存在还原风险</p><p>例如,将青少年抑郁症简化为“大脑中的化学不平衡”,只能解决分子对其的影响</p><p>疾病虽然这样的框架可以最大限度地减少耻辱感并增强患者或父母接受使用“恢复平衡”的药物,但它忽略了青少年生活中的其他环境和系统如果与精神科医生进行15分钟的药物治疗检查尤其如此只针对症状减轻和药物副作用正如Sharf和Williams在本期其他地方关于精神药理学的文章中所指出的,药物治疗可以成为治疗有精神症状的青少年的有用工具;然而,当它被用作多管齐下的治疗方法的一个组成部分时,它的最佳效果得以实现</p><p>解决分子系统水平很重要,但更大的观点生物心理社会方法必须整合到其他在青少年生活中运作的系统中青少年躯体形式障碍沟通中的语言“沟通”这个词来源于拉丁语的沟通(分享,或者有共同点)大多数青少年认为自己与他们的医生几乎没有共同点,所以沟通可能是有限的根据有时使用的诊断方法,如果患者和他/她的医生分享了解症状的可能原因和制定可能恢复功能并促进治愈的治疗方案的目标,那么躯体形式的症状可能会有额外的困难沟通,那么成功的结果是可能的</p><p>建立共同目标的最佳方式是通过口语语言临床交互中的口语有两个与患者和提供者相关的维度:接受性和表达性尽管青少年患者很少意识到这些问题,但治疗青少年的临床医生必须注意患者的接受性和表达性语言</p><p>提供者为了强调这一概念的重要性,Cassell [23]指出“口语是我们最重要的诊断和治疗工具,我们必须像使用手术刀的外科医生一样精确”在诊断过程中,语言可以是与患有躯体形式症状的青少年一起工作的障碍 举例说明了几个例子,但也可以考虑其他例子</p><p>例如,癫痫样活动可能被标记为“心因性”,而腹痛被称为“心身”,无论后面的根词如何,许多青少年及其父母都认为前缀是“心理”作为一个消极和无效的术语“我找不到你的任何问题”在几个层面上没有帮助根据评论中强调(或感知)的位置,青少年可能会推断:(1)另一位医生可能能够找不到的东西,(2)没有错,(3)症状被想象,(4)故意故意伪造,或者(5)没有什么可以做的事Silber和Pao [7]注意到“功能与有机”的概念错过了标记,因为它没有反映当前的观点,即症状是几种因素复杂相互作用的结果</p><p>将疼痛识别为“真正的”传统智慧te了解临床医生明确承认患有躯体形式疼痛症的患者的重要性,他们认为疼痛是“真实的”;然而,患者经常意识到这是一种强迫和不自然的反应,手臂骨折,阑尾炎或链球菌感染的青少年并不知道他们的疼痛是真实的;明确验证症状可能会产生意想不到的效果使患者失效</p><p>由器官专家提到青少年医学专家的患者,并非罕见地说,“送我到这里的医生说他知道我的疼痛是真的,但我认为他只是这么说而且并不是真的相信它“在沟通方面存在一个微妙但关键的观点,它适用于躯体形式障碍除了在交流中表达和接受的口头语言的实际用语外,还有对于真实而真实地表达医生和青少年患者真正相信佩勒格里诺[24]所指出的内容,“一个人在他对自己存在的看法中,通过一些观点时会成为一个病人”是一种不言而喻的需要</p><p>对症状或衰弱的耐受性,并寻找另一个自称帮助患者承受并遭受某些事情的人,他的期望是每一个行为医生将会减轻他的负担并恢复他失去的整体性 - 顺便提一下,AngloSaxon一词治愈的意思“相信”报告的症状医生可能不相信经历的症状(例如,疼痛)患有躯体形式障碍的患者是真实的,当“所有检查均为阴性”时,临床医生可能投入大量时间来确定青少年是否正在努力:(1)避免某些事情(主要收益),(2)寻求注意(二次获得),或(3)内部或外部奖励的假装症状尽管有躯体形式障碍的青少年可能缺乏拦截意识,但他们通常极其敏感并且意识到缺乏真实性一丝不苟地注意诚实需要医生承认不确定性因此,对于症状的信念比所说的症状更重要;承认痛苦是真实的可能会导致青少年遭受更多痛苦,如果表达的话说“1相信你”,但收到的信息说“我不相信你”作为一个基本原则,卡塞尔[23]建议医生“接受身体症状总是有物理基础,无论其根本原因是什么“了解症状的重要性和意义在诊断和计划治疗中是重要的根据科学知识改变我们对症状的理解痛经提供了语言局限性的一个很好的例子我们对青少年躯体症状的理解及其与心理问题的关系1972年至1989年,一个备受推崇的季刊儿科系列发表了三篇关于青春期痛经的文章1972年,Sloan将原发性痛经定义为“月经中出现痛苦的月经”</p><p>没有任何躯体或骨盆病变术语内在性来源于th有时仍然坚持认为痛苦的病因在于子宫本身“基于这种理解,他说”可以解释大量病例的原因是并且仍然是心理因素如上所述,这几乎是100%对于十几岁或十几岁的病人来说是真的“[25] 病理过程需要药物治疗,手术或两者兼而有之,但也可能受益于功能性疾病所规定的支持性治疗因此,日常生活,包括健康饮食和良好的睡眠卫生,身体活动,社会支持和应对压力的技能,可能有帮助功能过程可能导致症状与病理性疾病一样令人虚弱,但与正常生理功能的破坏有关,可能无法通过“测试”检测到这一点</p><p>因此,病史和体格检查成为诊断小腿肌肉痉挛的例子(“查理马”)可以帮助患者和父母了解功能性疾病的含义这个例子对于颞叶头痛或绞痛腹痛的情况很有用,其中肌肉收缩是疼痛的原因,虽然导致的痛苦程度和社会功能障碍可能是极端的母亲特别可能o与此相关,因为小腿肌肉痉挛在怀孕期间很常见临床医生可以通过收缩和放松来指出肌肉的功能如果肌肉收缩并保持这种状态(痉挛),结果是疼痛和触痛,但任何血液测试,成像,甚至肌肉活检都是“正常的”一般来说,功能障碍是通过病史和体格检查来诊断的;进行测试以排除可能对健康构成威胁或可能需要不同治疗的病症详细的病史集中于症状当正在考虑躯体形式障碍时,一些从业者关注心理社会问题:想要避免“加强某些问题, “但是要去”去钱的地方“经验表明,最好是专注于”主诉“这不会加重疾病,但会传达一个信息,即症状得到认真对待,并为患者准备谈论症状做好准备,而不是测试症状应该探讨功能障碍(例如那些表明神经系统疾病的疾病,即使是症状不符合公认的神经解剖学或生理学),症状的故事应该在det中检查虽然历史应该关注症状的细节,但应该一起检查医学和心理社会问题;评估奠定了治疗的基础因此,当一个青少年报告她的身体“全身疼痛”时,关于“伤害是什么阻止你做什么</p><p>”的调查将症状置于心理社会问题的背景中即使患者有严重的医疗或外科疾病,重要的是要知道一个青少年患者如何应对这种疾病的事情希波克拉底被称为“我宁愿知道什么样的人有疾病,而不是一个人有什么样的疾病</p><p> “这是不太可能的”垂直“评估过程,其中首先解决医疗条件,然后只有在缺乏医学证据来解释症状后才开始探索心理社会因素”水平“评估,医学症状并存心理社会因素;后者被认为是了解医学诊断或作为症状可能的主要原因的背景</p><p>这种方法还将揭示青少年和家庭所具有的优势和脆弱性,并增加进行躯体形式阳性诊断的可能性,而不是一个排除在建立模式所必需的访问之间的历史每个青少年保留的症状日志可以帮助建立使症状变得更糟或更好的模式强调后者在治疗阶段是有用的,因为躯体化患者经常报告“没有什么能让它变得更好”如果父母为青少年完成症状日记,这就证明了这种痛苦正在延伸到家庭成员如果有人要求青少年保留日记,那么每次访问期间检查日志都很重要</p><p> ,患者可能认为症状没有真正的兴趣 当青少年能够说“我不想再谈论期刊中的内容时,我想谈谈我与父母的麻烦”时,正在取得重大进展</p><p>体格检查侧重于症状无论是什么根据病史检测出任何异常的可能性如何,初次就诊时应确定功能症状原因的体格检查,以及随后的就诊</p><p>有神经系统症状的患者应进行神经系统检查,使用尽可能多的涉及“手上放置”的技术,包括间接检眼镜,深腱反射测试,颅神经评估和小脑功能评估</p><p>在随访时,可以快速完成;可以获得间隔历史,并且可以在检查期间给出关于发现的反馈对于怀疑躯体形式障碍的青少年的体格检查(1)加强了对医生的躯体形式病症的诊断; (2)确定随着时间推移可能发生的任何变化,承认躯体形式障碍的阳性诊断永远不会100%确定; (3)向青少年和家长证明,将密切监测疾病,即使这可能不包括诊断测试实验室和影像学研究应根据病史和体格检查选择实验室和影像学研究</p><p>对青少年或其父母进行窒息要求进行特定的测试(例如,头痛的MRI,腹痛的上GI)这些要求需要小心解释;它们可能是由从电视,互联网,朋友或家庭成员那里获得的(错误)信息产生的,而不是直接拒绝测试“不合适”,人们可以回答,“我们可以得到那个测试,但它只会告诉我们关于解剖学基于历史,我怀疑你的疼痛的原因是由于肌肉痉挛不会出现在任何测试中“如果症状和体格检查导致诊断不确定性,提供必要信息的最小侵入性测试应该例如,腹部超声波可以提供大量细节当这种测试被报告为“正常”时,查看研究的细节 - 视觉(实际研究)和书面形式可能会有所帮助(报告) - 与青少年和父母相似的详细病史和体格检查,这传达了诊断过程正在仔细进行以确定任何病理状况的事实在任何诊断之前执行ic程序,值得为青少年和父母准备预期的结果,包括对“负面”研究的积极框架可以说,“根据你的病史和身体检查,我有信心你的头痛是由于肌肉痉挛最柔软的肌肉是你头部附着在你下颚上的肌肉​​正如我在解剖学书中向你展示的那样,它们被称为颞肌和咬肌</p><p>但是,你和你的父母仍然担心你可能会有脑肿瘤我们可以进行CT扫描,以确保没有肿瘤您已经知道一些导致您的头痛恶化的事情,但可能还有其他我们还没有想到的事情即使在CT扫描到来之前恢复正常,我们可以做一些有助于减轻你的痛苦和痛苦的事情</p><p>首先,你没有睡得很好,我们知道睡眠问题会导致这些肌肉收紧你似乎也是哈哈很多担忧,这也会导致附着在下颚上的头皮肌肉的不自主收缩“应用生理学在诊断和干预策略的发展中作为巴斯基和博鲁斯[33]指出,没有症状的解释模型,阴性结果对患者和家属几乎没有保证但是,正如Campo和Fritz [9]所指出的,在躯体形式障碍是手术诊断后,临床医生应该清楚,坦率和直接地呈现诊断印象;然而,这应该以建立干预基础的方式进行</p><p>可以使用三种生理学解释来单独或组合地了解症状的可能原因 条件反应条件反应是基于正常生理学的公认模式,其中重复刺激引起重复反应结果是反应可以在没有原始条件刺激的情况下发生,特别是如果它与另一刺激相关联通过操作性条件反射,症状是自我延续的,因此,可能由病毒或其他因素引发的症状,“自己的生活”大多数青少年和父母都熟悉训练中条件反应的概念期望的动物行为使用这种范例,症状被视为不受欢迎的条件反应,并且可以将操作性去调节作为治疗的一个要素包括在内为了避免给青少年做这种事情的印象,应该将青少年纳入发展中用于症状减轻的去除条件策略多重触发和沉淀剂由于心身断开经常导致关于症状因果关系的两极分化观点,患者常常将任何心理学解释解释为“你认为这一切都在我脑海中”</p><p>为了避免这种二分法,与青少年讨论身体如何有一个可能是有帮助的</p><p>有限数量的方式来应对各种触发因素(即胃肠道的肌肉可以收缩或放松;肠壁痉挛或扩张均可引起疼痛);然而,许多事情都可能触发“最终共同途径”肠壁痉挛引起相同的疼痛,无论是与肠易激综合征有关还是与淋巴瘤相关的因素通过中枢神经系统介导 - 因此,焦虑或抑郁症 - 应该包括在讨论的触发因素列表中这比症状的单一“原因”更准确,更准确,并为青少年做好心理问题的准备,除了纳入其他疗法(如饮食) [包括纤维],身体活动,排便习惯,解痉药物,放松技巧)人们可以通过询问“如果在心理问题上工作可以帮助你的症状提高10%,这不值得吗</p><p>”来避免二分法</p><p>现在,我相信你的症状可以提高很多,但没有任何一件事可以提供充分的缓解这是一揽子协议“反思因为患有躯体形式障碍的青少年通常对其症状是自愿的,有目的的影响是敏感的,或有意的(可能是因为DSM-IV诊断算法),它通常有助于强调几个自动,非自愿,皮质下“反射”正在起作用并导致症状自主神经系统中的功能是基于交感神经和副交感神经张力不足或过度活动或两臂之间的不平衡可导致与此功能障碍相关的症状迷走神经从大脑传递到心脏,肺,胃和肠的自主传出物,可产生大量输出在症状中大多数青少年都很熟悉在紧张时感到胃里的“蝴蝶”,所有的父母都是家庭与婴儿的胃结肠反射对于在病例情景中有转换反应的12岁儿童的症状的解释是,“在看起来像癫痫发作的运动期间脑电图是正常的因此,我们知道由于直接来自大脑的任何信息,肌肉都没有抽搐,但是当他们不应该这样做时他们会抽搐,而你绝对不希望他们到达神经和肌肉之间通路的某个地方,火的信息变得混杂同样的事情发生在使你的声带移动的肌肉当他们应该放松时,他们仍然保持收缩状态这就是为什么你的呼吸嘈杂听起来像哮喘肺功能测试显示了如果某人发生了什么的模式当声带没有完全放松时试图呼吸幸运的是,肌肉抽搐和声带功能障碍不是由任何永久性引起的,应该得到b随着时间推移但是,我们不必等到症状好转;有些事情我们可以帮助你让肌肉收缩并按照你想要的方式放松,当你想要它们时 我的一些有这些症状的患者担心他们会在朋友或学校里发生这样的事情因此,我们还需要努力帮助你解决问题“规定面子保护措施到目前为止已经制定的生物心理社会方法是高度互动的,并且是临床医生和青少年之间的治疗伙伴关系需要解决潜在的情绪障碍,焦虑,压力或未解决的冲突因为表现是躯体性的,治疗必须包括某种体细胞介入,通常与各种各样的认知 - 行为干预,如McCann和LeRoux在本期其他地方所描述的家庭治疗也可能有所帮助[34],特别是如果症状对家庭功能具有破坏性,如果将其描述为一部分,则可以更容易地接受心理健康治疗包括在所有这些病例中的治疗计划,以及精神卫生干预的目的是防止se可能使症状长期存在的可疑问题将治疗师作为专业人员,帮助临床医生管理整体护理也很有帮助应该明确指出,初级保健或专科医生将继续监测青少年与精神健康相关的症状治疗师根据症状的性质,处方的躯体干预可能是注意饮食和睡眠的日常结构;身体,职业或言语治疗;或各种补充和替代医学(CAM)疗法(例如,生物反馈,瑜伽,按摩,针灸)将家庭纳入症状管理的这个阶段可能是有用的,因为家庭(特别是祖父母)可能有有益的民间疗法,可以建议如果开具物理,职业或言语治疗,或者进行任何CAM治疗,临床医生向治疗师描述青少年情况以避免团队分裂是很有用的</p><p>重返校园很重要,因为不上学可能导致青少年在学业上落后可能有用的是让患者在规定的辅导时间后返回学校以确保患者能够接受课堂教学辅导不应该是开放式的,但应该基于关于导师对所需时间的评估一些学校允许在校辅导,这提供了一个重返大学的入学机会;青少年在学校建筑,但没有在教室里的压力在这种情况下可能发生的社会化可以鼓励完全返回学校最初的半天也可以顺利回归学校由于躯体症状而错过大量学校的青少年应该与学校护士和指导顾问一起预测返校计划,以确保其可行,并且有人能够监控进展由于过度保护的动态,在这些情况下可能会出现,父母可能会阻碍重返校园当怀疑这种勾结时,可能有助于直接联系其他家长以帮助他们执行该计划</p><p>摘要躯体形式障碍在本文的第一篇文章中提出青少年医学诊所问题,因为导致青少年出现诊断和治疗的身体症状反映了这一点心灵和躯体的感染方式很难理解由于MRI,CT扫描和其他技术先进工具等技术所鼓励的二元概念化,患有这些疾病的患者经常受到影响正如Cassell所述[35],痛苦是由人而不仅仅是身体所经历的,其来源是挑战,威胁到作为一个复杂的社会和心理实体的人的完整性“照顾有躯体疾病的青少年的临床医生在他们无法提供救济时也会受到影响一个青少年的痛苦卡塞尔[36]指出,“医生对曾经被认为是医生的基本技能的技能不太 - 通过质疑和身体检查发现疾病的历史,并努力治愈整个人“生物心理社会方法提供了一种努力治愈整个人的方法,本文的重点是针对青少​​年及其家庭提出的困难挑战的实际解决方案参考文献[1]美国精神病学协会精神障碍诊断和统计手册第4版华盛顿特区:美国精神病学协会; 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